Se você já passou por uma situação parecida ou conhece alguém, esse post é pra você. Spoiler: a resposta é não. Vamos te explicar sobre por que o Plano não pode se recusar a prestar medicamento ou tratamento necessário.
Nós estávamos cuidando de um processo aqui, no qual a cliente é portadora de imunodeficiência por deficiência seletiva de anticorpos anti-polissacarídeos e o plano de saúde além de se negar a fornecer o medicamento correto, aplicou outro que acabou gerando efeitos adversos e colocando a vida da paciente e consumidora em risco.
Pois bem, a negativa do plano de saúde constitui ato abusivo, contrário à lei, podendo o paciente ser indenizado a títulos de danos morais pela negativa da seguradora.
Normalmente a principal alegação do plano é de que a impossibilidade do fornecimento se deve ao fato de não estarem inclusos no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Porém, essa justificativa não é aceita pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Quando, sem justificativa, a operadora de plano de saúde nega a fornecer um medicamento, tal ato pode gerar reparação por dano moral ao paciente. Conforme recente decisão do STJ no AgInt no AREsp 1490311/SP, o dano moral é devido em razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material, sendo considerada abusiva a atitude da operadora do plano de saúde.
Ao negar um procedimento, medicamento ou autorização para a realização de exame, o convênio fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem. Inclusive porque a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde conta com apenas a cobertura mínima obrigatória, mostrando um rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do Código de Defesa do Consumidor e da lei 9656/98.
Dessa forma, não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura/medicamento a exame destinado a completar o diagnóstico, cujo tratamento tem cobertura. Tal interpretação diversa, acabaria ainda por dar às seguradoras de planos de saúde o poder de questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença, cuja cobertura está abrangida pelo contrato.
Caso tenha dúvidas a respeito, nos inscreva. E não se esqueça de enviar essa postagem para alguém que esteja passando por isso.
Garcia Advocacia e Consultoria
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